• 机构名称

• 机构等级

• 机构类型

• 经营方式

• 是否医保定点

• 机构邮箱

• 机构Logo

• 营业执照注册号

• 法定代表人

• 管理者姓名

• 部门与职位

• 手机号码

• 管理者身份证号

• 身份证正反面照片

• 是否是专线

• 网络宽带（MB）

• 我方可分配宽带

• MboxIP地址

  （如方便，需提前告知IP，配置好Mbox）

说明：如果网络链路不具备，请在备注中填入接通时间。